隨著人口老齡化進(jìn)展，認(rèn)知障礙愈發(fā)受關(guān)注，它不僅降低患者生活質(zhì)量與壽命，還對照護(hù)人員及社會經(jīng)濟(jì)造成巨大困擾。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）作為神經(jīng)電生理技術(shù)，已證實可改善多項認(rèn)知功能；Theta 爆發(fā)式磁刺激（theta burst stimulation，TBS）作為新型 rTMS 方案，在認(rèn)知障礙治療中應(yīng)用漸多，相比傳統(tǒng) rTMS，其刺激強(qiáng)度更低、脈沖數(shù)更少、應(yīng)用時間更短，患者配合度更高。共識制定方法學(xué)本專家共識通過檢索中文數(shù)據(jù)庫（中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫）以及英文數(shù)據(jù)庫（PubMed、Web of Science）納入基于TBS應(yīng)用于認(rèn)知障礙的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索從建庫到2024年12月30日期間發(fā)表的將TBS模式用于認(rèn)知障礙治療的國內(nèi)外文獻(xiàn)，共納入文獻(xiàn)48篇。01 經(jīng)顱磁刺激（TMS）經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）是一種目前用于神經(jīng)及精神疾病的神經(jīng)電生理技術(shù)。TMS由線圈產(chǎn)生磁場，磁場作用最強(qiáng)點可透過頭皮軟組織及顱骨等作用在大腦皮質(zhì)神經(jīng)元，通過產(chǎn)生感應(yīng)電流來改變神經(jīng)傳導(dǎo)的動作電位，達(dá)到興奮或抑制大腦皮質(zhì)的治療作用。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation ，rTMS）能夠促進(jìn)突觸的可塑性，主要原理長期增強(qiáng)或長期抑制神經(jīng)元的效應(yīng)。2005年出現(xiàn)了一 種新的rTMS方案，即Theta爆發(fā)式磁刺激（theta burst stimulation，TBS），作用原理是模擬中樞神經(jīng)系統(tǒng)爆發(fā)式放電模式。02 TBS的基礎(chǔ)知識TBS的原始概念來源于在探索大鼠行為期間從 海馬區(qū)記錄到的4—7赫茲（腦電圖-EEG術(shù)語中的θ 范圍）的突發(fā)放電，其模式最初用于動物實驗誘導(dǎo)突觸可塑性，后調(diào)整參數(shù)適配人類大腦。TBS的分類可根據(jù)是否持續(xù)輸送脈沖，有持續(xù)性TBS（continuous TBS，cTBS）和 iTBS 模式、中間型TBS（intermediate TBS，imTBS）。TBS中以50Hz的頻率提供3個刺激脈沖為1叢（burst）。在iTBS中，每叢刺激2s+8s間歇，重復(fù)10次TBS序列，總共200 s（600個脈沖）。 在imTBS中，每從刺激5s+15s的間隔，重復(fù)20次 TBS序列，總共300s（600個脈沖）。在cTBS中，連續(xù)輸出10從或20從刺激，無間歇，給出20s（300個總脈沖）或40s（600個總脈沖）不間斷的 TBS 序列。iTBS 通過促進(jìn)產(chǎn)生運(yùn)動誘發(fā)電位，增強(qiáng)皮質(zhì)興奮性，從而產(chǎn)生類似長時程增強(qiáng)作用的效應(yīng)；cTBS 則通過降低運(yùn)動誘發(fā)電位幅度，以抑制大腦皮質(zhì)興奮性，產(chǎn)生類似長時程抑制的效應(yīng)；imTBS 常作為假刺激用于對照實驗中。iTBS 改善認(rèn)知功能的因素包括：認(rèn)知功能的改善是由背外側(cè)前額葉（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）皮層與尾狀核的相關(guān)性介導(dǎo)的，iTBS通過減少視錐細(xì)胞的抑制性控制來增強(qiáng)興奮性輸出，促進(jìn)大腦的神經(jīng)可塑性和興奮性，同時增加能引起刺激的神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。DLPFC是大腦中功能和結(jié)構(gòu)異質(zhì)性較大的腦區(qū)，是推理能力、情景記憶、執(zhí)行功能的關(guān)鍵節(jié)點區(qū)。刺激DLPFC區(qū)可以同時進(jìn)行數(shù)個網(wǎng)絡(luò)的連接和整合，從而觀察到多個認(rèn)知域的改善。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，頂葉、初級運(yùn)動皮層（primary motor cortex，M1）等腦區(qū)也是 rTMS 治療認(rèn)知障礙的潛在靶點，但目前TBS有關(guān)治療較少，相關(guān)證據(jù)較少。03 TBS的有效性和安全性TBS是一類非侵入性腦刺激無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。5Hz rTMS和iTBS 在整體認(rèn)知、注意力和記憶功能方面對中風(fēng)后認(rèn)知障礙均有效；注意力領(lǐng)域容易受到5 Hz調(diào)制的影響。用 5Hz rTMS 治療可能會減緩認(rèn)知能力下降。10Hz rTMS 和 iTBS 在皮質(zhì)興奮性、運(yùn)動表現(xiàn)或情緒狀態(tài)方面的療效沒有具體差異。TMS通常耐受性良好，偶有一些輕微的副作用，例如頭痛和頸部疼痛。然而仍存在癲癇發(fā)作的風(fēng)險，并且已經(jīng)建立了完善的TMS安全指南。最新的一篇綜述對安全性進(jìn)行了分析，該綜述中所提及的TBS治療中僅發(fā)生過一次癲癇發(fā) 作，癲癇發(fā)作的風(fēng)險粗略計算為 0.02%。輕度不良事件的總體粗略風(fēng)險估計為 1.1%，與高頻 rTMS 方案的發(fā)生率差不多。此外，對18歲以下兒童的 TBS 安全性研究顯示沒有嚴(yán)重的不良事件，本文所收納的治療方案未提及嚴(yán)重并發(fā)癥。04 TBS的康復(fù)治療流程4.1 治療前評估治療前需要評估的風(fēng)險包括（但不一定限于）對大腦（例如癲癇發(fā)作或思維處理）、植入物體（例如心臟起搏器、腦植入物、助聽器、手術(shù)夾）以及胎兒和操作者的影響。由于 TMS 最顯著的已確定劑量相關(guān)風(fēng)險是誘發(fā)癲癇發(fā)作，因此應(yīng)權(quán)衡可能影響癲癇發(fā)作閾值的變化。
4.2 運(yùn)動閾值（MT）的測定運(yùn)動閾值可分為活動運(yùn)動閾值（active motor threshold，AMT）和靜息運(yùn)動閾值（resting motor threshold，RMT）。AMT 被定義為能夠在間隔>5s的連續(xù)10次試驗中平均觸發(fā)至少200μV的5個運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP）的最低刺激強(qiáng)度。RMT 是指放松拇指和食指時測得的運(yùn)動電位。
4.3 定位方法TMS在臨床治療過程中，其作用效果與線圈的類型、刺激的部位、刺激的強(qiáng)度、刺激的模式和治療頻率等參數(shù)息息相關(guān)。確定 rTMS 治療靶點的常規(guī)方法有以下幾種：① 標(biāo)準(zhǔn)5cm法，這種方法非常快速和簡單，但它沒有考慮到每個人之間皮質(zhì)解剖結(jié)構(gòu)或顱骨大小的差異，定位模糊。② 腦電10-20系統(tǒng)定位法，該系統(tǒng)通過使用四個基本解剖標(biāo)志之間的周長和距離的一定百分比來解釋患者顱骨大小的變化，提高了準(zhǔn)確性。③ Beam-F3 法，該方法簡單、有效且準(zhǔn)確。④ 神經(jīng)導(dǎo)航 TMS 系統(tǒng)可以在磁共振成像的輔助下對 rTMS 治療靶點進(jìn)行精準(zhǔn)定位，以及通過 fNIRS 進(jìn)行功能性定位。05 基于TBS的康復(fù)臨床應(yīng)用推薦5.1 腦血管相關(guān)性認(rèn)知障礙
卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impair? ment，PSCI）是卒中最常見的并發(fā)癥之一。24%~75% 的卒中后患者出現(xiàn)持續(xù)的認(rèn)知障礙，嚴(yán)重者會惡化為血管性癡呆。iTBS 可以有效安全地改善中風(fēng)患者的整體認(rèn)知障礙，包括語義理解和執(zhí)行功能，并且對記憶功能也有積極影響。最終會改善患者的生 活質(zhì)量。iTBS在PSCI的應(yīng)用研究，見表1。
腦血管相關(guān)認(rèn)知障礙臨床推薦方案：刺激部位：左側(cè)DLPFC； 刺激方案：iTBS； 刺激強(qiáng)度：80%rMT（患側(cè)無法測得 MEP 患者可參考健側(cè)）； 刺激時程：每周5次，連續(xù)4周，共20次。5.2 神經(jīng)變性認(rèn)知障礙5.2.1 阿爾茲海默病
AD的特征是進(jìn)行性認(rèn)知障礙。約1/3的AD患者表現(xiàn)出快速認(rèn)知能力下降 （rapid cognition decline，RCD），預(yù)后差。DLPFC-iTBS是一種可行且易于實施的非藥物干預(yù)，可減緩 AD 患者整體認(rèn)知和生活質(zhì)量的進(jìn)行性下降，提供一種新的AD治療選擇。iTBS在AD的應(yīng)用研究，見表2。
阿爾茨海默病認(rèn)知障礙臨床推薦方案：刺激部位：左側(cè)DLPF； 刺激方案：iTBS；刺激強(qiáng)度：80%rMT（患側(cè)無法測得 MEP 患者可參考健側(cè)）；刺激時程：每周5次，連續(xù)2周，共10次。5.2.2 帕金森病第二常見的神經(jīng)退行性疾病是PD。PD患者在疾病的早期階段已經(jīng)出現(xiàn)認(rèn)知障礙，并且 PD 患者的輕度認(rèn)知障礙已被證明會增加癡呆的發(fā)生率。iTBS可 使帕金森病患者的整體認(rèn)知、注意力和視覺空間領(lǐng)域顯著改善。iTBS在PD的應(yīng)用研究，見表3。帕金森病認(rèn)知障礙臨床推薦方案： 刺激部位：左側(cè)DLPF； 刺激方案：iTBS； 刺激強(qiáng)度：80%rMT（患側(cè)無法測得 MEP 患者可參考健側(cè)）； 刺激時程：1次/日，連續(xù)6天。5.3 精神性認(rèn)知障礙TBS可以治療精神分裂癥（陰性癥狀）、抑郁癥、 強(qiáng)迫癥、躁狂癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）等精神疾病，其中對抑郁癥的治療在美國已經(jīng)通過FDA的認(rèn)證。TBS 模式下 rTMS 治療能夠改善精神分裂癥患者認(rèn)知功能，安全性良好。實驗證實TBS模式rTMS可改善老年慢性精神分裂癥患者的陰性癥狀及認(rèn)知功能。iTBS在精神性認(rèn)知障礙的應(yīng)用研究，見表4。
精神性認(rèn)知障礙臨床推薦方案： 刺激部位：左側(cè)DLPF； 刺激方案：iTBS； 刺激強(qiáng)度：100%rMT（患側(cè)無法測得 MEP 患者可參考健側(cè)）； 刺激時程：每周5次，共4周，共20次。06 總結(jié)TBS能有效治療多種認(rèn)知障礙，且有可能產(chǎn)生長期療效。當(dāng)前借助磁共振功能成像、fNIRS、彌散張量成像等影像學(xué)技術(shù)，可實現(xiàn)TBS治療的精準(zhǔn)定位與腦網(wǎng)絡(luò)連接觀察，助力個性化治療，未來有望進(jìn)一步提升其精準(zhǔn)度與療效。臨床試驗中，iTBS 的應(yīng)用較 cTBS 更為廣泛，但 TBS 治療認(rèn)知障礙仍存不足，如治療靶點單一、尚未應(yīng)用于腦癱兒童，且長期治療療效缺乏證據(jù)，未來需開展更多大樣本量、長時間隨訪的研究。
